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感謝您的耐心填寫,我們將盡快與您聯絡!

* 主要諮詢的項目
* 希望接受服務的地點
* 孩子姓名
* 孩子的性別
* 孩子的生日
* 新生兒聽力篩檢的結果
* 是否已在醫院確診聽力損失
* 左耳是否使用聽覺輔具
* 右耳是否使用聽覺輔具
* 孩子是否曾接受基因篩檢
* 您的姓名
* 您的身分
* 您的聯絡電話
* 方便電話聯繫的時間(可複選)
* 您可聯絡的Email信箱(若我們致電未連繫上您,會以Email方式與您接洽)

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